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La ingestión de cuerpos extraños y sustancias tóxicas es un motivo frecuente para buscar atención de emergencia. A menudo, el paciente pediátrico no puede describir la naturaleza de la ingesta y / o el momento del evento. Esto puede suponer barreras importantes tanto para los cuidadores como para el equipo médico.

Son frecuentes las ingestiones de monedas, pilas de botón, imanes, objetos puntiagudos y / o grandes, alimentos, sustancias absorbentes, alcohol, sustancias ácidas y alcalinas, detergentes e hidrocarburos. Cada sustancia u objeto ingerido requiere un enfoque de gestión individualizado.

El sitio más común de atrapamiento de cuerpos extraños es el esófago proximal al nivel del músculo cricofaríngeo. Otras ubicaciones comunes incluyen el esófago medio, en el sitio de compresión del arco aórtico y el esfínter esofágico inferior.

La mayoría de los cuerpos extraños que ingieren los niños pasan espontáneamente sin complicaciones; sin embargo, la extracción endoscópica puede ser necesaria en algunas situaciones.

Los parámetros a considerar con respecto a la necesidad de extracción endoscópica de cuerpos extraños ingeridos incluyen la edad, el peso, la presentación clínica, el tiempo desde la ingestión, el tipo y tamaño del cuerpo extraño, la ubicación en el tracto gastrointestinal y las anomalías intestinales del niño. subyacente. En esta sección se describen los cuerpos extraños ingeridos con mayor frecuencia y su manipulación. (una)

Las monedas siguen siendo los objetos que los niños ingieren con más frecuencia en Estados Unidos. La extracción espontánea de monedas ocurre en aproximadamente el 30% de los pacientes. Una vez que una moneda atraviesa el esófago con éxito, es más probable que progrese y pase espontáneamente. Los factores que influyen en la probabilidad de paso espontáneo incluyen el tamaño y la ubicación de la moneda, así como la edad del individuo.

Algunas monedas estadounidenses y canadienses tienen más probabilidades de requerir una intervención endoscópica debido a su tamaño, que varía de 23,5 a 25 mm de diámetro. En general, las monedas de más de 25 mm atraviesan el píloro con más dificultad. Esto es especialmente cierto para los niños menores de 5 años (uno).

La ingesta de monedas puede variar en presentación. Los pacientes pueden estar asintomáticos o presentar babeo, dolor o dificultad respiratoria secundaria a la compresión traqueal. La evaluación inicial por sospecha de ingestión de monedas debe comenzar con radiografías abdominales para identificar su presencia y ubicación. Las radiografías laterales son extremadamente útiles para diferenciar las pilas de botón de las monedas.

Las monedas alojadas en el esófago deben retirarse dentro de las 24 horas siguientes para minimizar el riesgo de lesión y / o erosión del tejido esofágico.

Si el paciente se presenta más de 24 horas después de la ingestión o si se desconoce la hora, se recomienda la extracción endoscópica inmediata. Se debe realizar una radiografía antes de la endoscopia porque el paso espontáneo de monedas puede ocurrir en hasta el 25% de los pacientes dentro de las 16 horas posteriores a la ingestión. (2) Después de la extracción endoscópica, es necesario un examen endoscópico cuidadoso de la mucosa esofágica para evaluar el posible daño.

El daño de las mucosas puede requerir tratamiento, incluida la supresión de ácido y / o opciones de alimentación alternativas, hasta que se demuestre una mejoría clínica. Las monedas gástricas se pueden controlar sin intervención a menos que estén presentes síntomas activos como dolor abdominal.

Se recomiendan imágenes de rayos X cada 1 o 2 semanas y un control cuidadoso de las heces hasta que se haya extraído la moneda. Si la moneda tiene más de 25 mm de diámetro o no ha pasado el píloro en 4 semanas, se recomienda la extracción endoscópica electiva. (dos)

> Pilas de botón

Las pilas de botón se encuentran en muchos artículos del hogar, incluidos relojes, cepillos de dientes, juguetes y tarjetas de felicitación musicales. Las pilas se tragan fácilmente y presentan un riesgo considerable de daño, necrosis y perforación de la mucosa.

La ingestión de pilas de botón se considera una emergencia médica.

Una vez en contacto con la mucosa esofágica, la batería produce radicales de hidróxido, que resultan en daño químico. Además, la corriente eléctrica resultante de que los polos de la batería entren en contacto con las membranas mucosas provoca daños eléctricos en el tejido del esófago. Los modelos animales han mostrado necrosis de la lámina propia del esófago dentro de los 15 minutos posteriores a la ingestión. (23)

En un estudio nacional que examinó las visitas de emergencia relacionadas con la batería en los Estados Unidos de 1990 a 2009, aproximadamente 3300 visitas ocurrieron anualmente entre niños menores de 18 años, y la frecuencia sigue aumentando. (4) El mayor uso de la pila de botón de litio de 3 V y 20 mm también ha provocado un aumento en la frecuencia y gravedad de la ingestión de pilas de botón.

Los niños que ingieren pilas de botón pueden tener dolor, babeo, estridor, dificultad para respirar, irritabilidad, fiebre o negativa a alimentarse. Algunos niños pueden estar asintomáticos y son referidos para consulta después de una ingestión documentada. Los profesionales deben estar alertas a una posible ingestión de pilas de botón y comenzar la investigación lo antes posible. (3)

Se recomiendan imágenes radiográficas simples de tórax y abdomen para todas las presuntas ingestiones de pilas de botón. Las pistas sobre la presencia de pilas de botón incluyen el letrero de "doble halo", que es la apariencia de dos capas de los bordes de la batería en las vistas frontales, y el letrero de "bajarse" o "escalón", que se describe como una proyección central que sugiere la presencia de una batería en las vistas laterales. (3)

De acuerdo con las pautas pediátricas nacionales, las células de botón en el esófago deben eliminarse inmediatamente (<2 horas) independientemente de la presencia de síntomas. Si la pila se encuentra en el estómago y el niño presenta síntomas o tiene antecedentes de anomalías estructurales, se requiere una endoscopia de emergencia. Si la célula botón ha llegado al duodeno, se puede esperar que pase en menos de 72 horas y no requiera extracción endoscópica. (3)

El alto grado de morbilidad con la ingestión de pilas de botón ha llevado a investigaciones para un manejo óptimo. Un estudio reciente de Anfang et al. (5) demostraron el beneficio de usar miel o sucralfato como agente neutralizador del pH para mitigar la lesión esofágica.

Se han actualizado las guías clínicas del Centro de Control de Intoxicaciones de la Capital Nacional para recomendar el tratamiento con miel o sucralfato (10 ml cada 10 minutos x 6 para miel y x 3 para sucralfato) en casos de sospecha de ingestión de baterías de litio en niños mayores de 12 meses. y en quienes la ingestión ocurrió menos de 12 horas antes de la presentación.

Las complicaciones graves por la ingestión de una pila de botón son el resultado de la necrosis tisular y pueden incluir la formación de una fístula traqueoesofágica, perforación del esófago, desarrollo de estenosis esofágica, parálisis de las cuerdas vocales, mediastinitis, neumotórax y fístula aortoentérica. (3)

En una encuesta realizada por el Sistema Nacional de Vigilancia de Lesiones por Electricidad, el 62% de las pilas de botón se obtuvieron directamente del producto que contiene la batería y el 30% se encontró fuera del producto.

Se debe recomendar la vigilancia de los niños pequeños que manipulan productos que funcionan con baterías en las prácticas pediátricas de rutina. La Comisión de Seguridad de Productos de Consumo requiere que los fabricantes aseguren los compartimentos de las baterías en cualquier producto comercializado para niños menores de 3 años. (23)

La frecuencia de la ingesta de imanes en los niños ha ido en aumento, con más de 22.000 ingestas informadas entre 2002 y 2011. El 50% de las ingestas de imanes incluyen 2 o más imanes. (6) A menudo, un único imán pequeño puede pasar espontáneamente. La ingestión de múltiples imanes, imanes de neodimio o imanes con cuerpos extraños adheridos se asocia con un mayor riesgo de complicaciones graves. (una)

Los imanes de neodimio se encuentran en juguetes y objetos pequeños. Estos imanes tienen más de 5 veces la fuerza de atracción de los imanes convencionales estándar. Anteriormente habían sido retirados del mercado por la Comisión de Seguridad de Productos de Consumo debido a preocupaciones de seguridad, pero la venta de productos comercializados para personas mayores de 14 años se ha reanudado desde 2017.

Estos imanes tienen la apariencia de un cojinete de bolas o un rosario en los rayos X y, a veces, pueden confundirse con una bola de metal. Los imanes de neodimio también se utilizan en perforaciones corporales y faciales y, por lo tanto, se encuentran entre los objetos más comunes ingeridos por niños mayores y adolescentes. (dos)

En pacientes con ingestión de imán sospechada o confirmada, la puntualidad del tratamiento es esencial porque los síntomas de ingestión pueden ser inespecíficos. El examen requerirá una evaluación de obstrucción o perforación. (7) Los síntomas pueden aparecer hasta 7 días después de la ingestión del imán. Cuando hay sospecha de ingestión de imanes, se debe tomar una radiografía para discernir el número y la ubicación de los imanes. (una)

En un paciente que ha ingerido múltiples imanes, la escisión endoscópica de emergencia está indicada independientemente de los síntomas para prevenir la perforación latente. Se debe considerar la cirugía cuando la ingesta de imanes se produjo más de 12 horas antes de la presentación. (7)

Para los pacientes que ingieren un solo imán, el tratamiento conservador, incluida la observación y la terapia con laxantes, es una opción terapéutica razonable. Estos pacientes deben ser observados de manera controlada con radiografías seriadas hasta que el imán haya seguido su curso. (dos)

La extracción endoscópica puede justificarse ingiriendo un solo imán cuando es grande o de forma inusual, o cuando el niño tiene menos de 5 años. Si existe la preocupación de que el imán no pase como se esperaba, se puede justificar la extracción endoscópica incluso cuando se haya ingerido un solo imán.

Para los imanes que están más allá del ligamento de Treitz pero que aún no han alcanzado el íleon terminal, el manejo es controvertido. En los centros médicos que tienen la capacidad para realizar una enteroscopia de intestino delgado, se puede considerar la escisión endoscópica. En centros sin esta capacidad altamente especializada, o en casos de perforación u obstrucción, la intervención requiere laparotomía quirúrgica o laparoscopia. (dos)

Si no se eliminan los imanes ingeridos de manera oportuna o adecuada, puede producirse la formación de una fístula enteroentérica, perforación, peritonitis e isquemia / necrosis intestinal, especialmente cuando se han ingerido múltiples imanes. (dos)

> Objetos puntiagudos o grandes

En la década de 1900, se ingirieron comúnmente objetos afilados, probablemente como resultado de la popularidad de los pañales de tela y los alfileres de pañales. La frecuencia y el tipo de objetos punzantes ingeridos a lo largo del tiempo han dependido en gran medida de factores culturales y de la edad del individuo.

Por ejemplo, la ingesta de alfileres es más común en culturas donde se utilizan para sujetar la ropa, y la ingesta de palillos de dientes es más común en las personas mayores. La ingestión de objetos largos es más común en adolescentes y adultos y, a menudo, es intencional.

Si los objetos cortantes no se retiran con prontitud, suponen un riesgo significativo de complicaciones graves. La perforación aguda se informa hasta en un 30% de los pacientes, con un inicio medio de 10,4 días. (dos)

Al igual que con las monedas, la manipulación de la ingesta de objetos grandes depende del tamaño del objeto y de la edad del niño. Es poco probable que los objetos de más de 25 mm de diámetro pasen por el píloro, especialmente en los niños pequeños. Los objetos de más de 6 cm a menudo quedan atrapados en la segunda porción del duodeno o en la válvula ileocecal.

Los objetos alojados en el esófago son motivo de gran preocupación debido al mayor riesgo de perforación y también es más probable que causen síntomas como disfagia y / o dolor.

El 50% de los pacientes con antecedentes de ingestión de un objeto punzante pueden permanecer asintomáticos durante un período prolongado, incluso con perforación intestinal. (dos)

Si se sospecha la ingestión de un objeto punzante, se deben obtener imágenes radiográficas con urgencia. En los casos en que se sospeche un atrapamiento esofágico, se recomienda una endoscopia de emergencia independientemente del estado de ayuno. (dos)

La radiografía, la tomografía computarizada, la resonancia magnética, la ecografía y las imágenes en serie del tracto gastrointestinal superior se pueden utilizar para identificar cuerpos extraños radiopacos. Los objetos que no son radiopacos, como los hechos de plástico, hueso, vidrio y madera, no se identificarán sin imágenes orales asistidas por contraste; por tanto, un alto índice de sospecha debería justificar la evaluación endoscópica. (2) (8) Las imágenes radiográficas pueden retrasar el tratamiento cuando se administra un contraste oral.

Se debe considerar la consulta con el otorrinolaringólogo, cuando esté disponible, para la laringoscopia directa y la extracción de elementos alojados en el músculo cricofaríngeo o por encima de él. Si un objeto afilado ha pasado al intestino delgado (distal al ligamento de Treitz), se debe considerar la extirpación quirúrgica en niños sintomáticos. (una)

Si el paciente está asintomático y el objeto está más allá del duodeno, se justifica el seguimiento en un entorno hospitalario con radiografías abdominales diarias. Si el objeto punzante no sigue su curso dentro de los 4 días previstos, se debe considerar la posibilidad de una perforación intestinal o una anomalía congénita y puede estar indicada la extirpación quirúrgica. (una)

Los objetos de más de 5 cm o más de 2 cm de ancho en bebés y niños pequeños (más de 10 cm o más de 2.5 cm de ancho en niños mayores) requieren una extracción endoscópica rápida dentro de las 24 horas cuando se ubican en el estómago.

Las complicaciones por tragar un objeto punzante pueden incluir perforación (más comúnmente en la región ileocecal), migración extraluminal, absceso, peritonitis, fístulas, penetración de órganos, ruptura de la arteria carótida común, formación de fístulas aortoesofágicas y muerte. (una)

El riesgo de complicaciones aumenta con el retraso en el diagnóstico, especialmente cuando pasan más de 48 horas después de la ingestión. Comer objetos largos o grandes tiene riesgos adicionales, como necrosis por presión, obstrucción o perforación. (6)

La impactación de alimentos es a menudo el síntoma de presentación de un trastorno patológico del esófago. Se debe considerar una historia clínica cuidadosa en la evaluación de esofagitis eosinofílica, esofagitis por reflujo, estenosis esofágica (ya sea de novo o después de una reparación quirúrgica esofágica en pacientes con antecedentes de fístula traqueoesofágica), acalasia y otros trastornos de la motilidad esofágica. .

La carne es el alimento más afectado. (2) La presentación puede variar desde disfagia leve hasta obstrucción esofágica con síntomas asociados de dolor de cuello y / o babeo. (2) (6) Si el alimento impactado no pasa espontáneamente dentro de las 24 horas posteriores a la ingestión o el paciente muestra síntomas de impactación esofágica, se debe realizar una escisión endoscópica. La obstrucción esofágica con presentación de babeo y dolor de cuello requiere una endoscopia de emergencia.

El medio de contraste oral no debe administrarse porque puede acumularse por encima del alimento impactado y ser aspirado. (2) La eliminación de los alimentos afectados puede requerir un abordaje gradual durante la endoscopia. (3) Deben obtenerse muestras de biopsia tanto del esófago distal como proximal para evaluar la patología esofágica subyacente.

Estos pacientes requieren un seguimiento adecuado para asegurar que se lleve a cabo una evaluación de estas posibles enfermedades subyacentes y que se inicien las medidas preventivas para limitar la recurrencia de esta afección. (dos)

Los objetos absorbentes más habituales son los pañales desechables y los productos de higiene femenina.

Algunos fabricantes han comercializado juguetes con polímeros superabsorbentes. Los ejemplos incluyen juguetes "mágicos" que crecen en el agua, desde dinosaurios hasta bolas de agua y más. Pueden volverse peligrosos cuando se ingieren debido al riesgo de una rápida expansión en el tracto gastrointestinal que resulta en una obstrucción intestinal. (dos)

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